[헤럴드경제=서지연 기자] #. 3세대 실손보험 가입자 김씨는 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받고 보험금을 청구했지만, 해당 특약에 가입하지 않아 부지급을 통보받았다. 뒤늦게 확인해 보니, 2017년 4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자는 별도 특약에 가입돼 있어야만 보상이 가능했다.

‘무릎 줄기세포 주사’ 등 신의료기술은 실손보험의 보상대상이지만, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우에는 보상을 못 받을 수 있다. 소비자는 치료를 받기 전 자신이 가입한 실손보험 상품을 꼼꼼히 살펴야 한다.

20일 금융감독원은 소비자경보 주의 단계를 발령하며 “실손 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수 있다”고 당부했다.

최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’와 ‘전립선결찰술’의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다.

이러한 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사의 경우최저 100만원에서 최대 2600만원, 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 크게 나타나고 있다.

특히 월평균 청구건수가 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포 주사의 경우 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있으며 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지하고 있다.

무릎 줄기세포 주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3,4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다.

금감원은 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다고 당부했다.

또한, 보험회사에서 치료대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI, X-ray 검사결과를 요구할 수 있으므로 치료전에 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다고 했다.

전립선 결찰술도 문제 비급여 중 하나다. 보건복지부 고시에 의하면, 전립선 결찰술은 50세 이상으로 다음 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이다.

▷연령 50세 이상 ▷전립선 용적 100cc 미만 ▷IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 ▷외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 기준이 있다. 해당 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원 관계자는 “보험회사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있으므로 치료전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다”고 말했다.