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[헤럴드경제=박성준 기자] 금융감독원은 체외충격파 치료와 관련한 실손의료보험 분쟁조정기준을 마련해 다음 달 1일부터 시행한다고 24일 밝혔다.

체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환에 널리 쓰이는 대표적인 비급여 진료다. 다음 달 1일 도수치료가 ‘관리급여’로 지정돼 가격과 횟수가 통제되면서, 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 적극 권유하는 ‘풍선효과’가 나타날 수 있다는 우려가 제기돼 왔다. 실제로 지난해 손해보험업계 체외충격파 치료 실손보험금 청구 건수 가운데 12회 이상 시행된 경우는 전체의 4.6%에 불과하지만, 의료기관별 치료비는 최대 30만원 이상까지 차이가 나는 것으로 파악됐다.

이에 대한의사협회는 전문의학회 논의를 거쳐 체외충격파 치료 가이드라인을 포함한 자율 관리 방안을 마련했다. 보건복지부는 지난 17일 비급여관리정책협의체를 열어 해당 가이드라인을 논의·발표했다.

금감원은 이 가이드라인을 토대로 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련해 지난 24일 분쟁조정소위원회 심의를 완료했다. 불필요하거나 불명확한 치료로부터 소비자를 보호하고, 실손보험금 누수를 방지하려는 조치다.

분쟁조정기준의 핵심은 ▷치료대상 ▷치료횟수·방법 ▷치료 금지대상 등 세 가지 기준을 모두 충족하고 보험사기 정황이 없는 경우에만 원칙적으로 치료 필요성을 인정한다는 것이다.

치료대상은 ▷어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증) ▷팔꿈치관절(외측상과염·내측상과염) ▷고관절(대전자 통증 증후군) ▷슬관절(슬개건염) ▷발목관절(아킬레스건염) ▷족부(족저근막염) ▷척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위 질환으로 한정된다.

치료횟수는 연간 12회·부위당 6회(주 1회)로 제한된다. 좌우 양측이나 질환명과 관계없이 부위별로 6회 한도가 적용되며, 한 번에 여러 부위를 치료해도 의료비는 1개 부위 치료분만 보상된다. 연간 산정 기준은 가이드라인 시행일인 다음달 1일 이후 첫 치료일부터 1년 단위로 계산한다.

치료 금지대상은 ▷출혈성 경향이나 항응고 치료로 출혈 위험이 큰 경우 ▷치료 부위의 종양·감염 조직·임신 ▷급성 골절·파열 ▷18세 미만 성장판 근처 병변 등이다. 다만 중증 질환으로 다수 부위에 복합적 질환이 발생하는 등 특수한 사정이 있는 경우에는 연간 치료횟수 12회를 넘더라도 치료 필요성을 추가 검토할 수 있도록 했다.

금감원은 분쟁조정기준 주요 내용을 홈페이지 ‘민원·신고-분쟁조정정보’ 메뉴에 게시할 예정이다. 보험회사도 실손보험 가입자에게 알림톡 등으로 관련 내용을 개별 안내해 소비자가 충분한 정보를 갖고 치료 여부를 결정할 수 있도록 지원할 계획이다.