“도수치료 오늘부터 11만원→4만원”…보험금 빼먹는 ‘꼼수 진료’ 줄어들까 |

[연합]

[헤럴드경제=김주리 기자] 1일부터 도수치료가 관리급여로 편입되면서 병원마다 제각각이던 비용 체계가 바뀌고 건강보험 적용 기준도 대폭 강화됐다. 정부는 과잉진료를 줄이고 가격을 안정화할 수 있을 것으로 기대하는 반면, 일각에서는 일부 병·의원의 ‘꼼수 진료’와 환자 치료권 제한 우려도 나오고 있다.

보건복지부와 건강보험심사평가원에 따르면 이날부터 도수치료는 관리급여가 적용돼 상급종합병원과 의원급 의료기관 모두 본인부담률 95%를 적용한 1회 4만3850원의 동일한 가격으로 받을 수 있다. 그동안 병원별로 차이가 컸던 도수치료 비용은 1회 평균 약 11만원 수준이었다.

복지부는 “도수치료는 진료비 규모 및 의료기관별 가격 편차가 크고, 치료 효과가 일부 있지만 선택적·보조적 성격이 큰 치료임에도 오남용 우려가 있어 기준 마련 필요성이 제기돼 왔다”고 관리급여 전환 배경을 설명했다.

관리급여는 의료적 필요성은 인정되지만 이용량 관리가 필요한 비급여 항목을 건강보험 체계 안으로 편입하면서도 높은 본인부담률을 적용하는 제도다.

건강보험 적용 인정 횟수는 주 2회, 연간 총 15회로 제한된다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축 또는 강직의 뚜렷한 의학적 소견이 있는 경우에는 의사의 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다. 소아 사경증도 같은 기준이 적용된다. 올해는 7월부터 시행되는 만큼 연말까지 6개월 동안 연간 기준을 그대로 적용한다.

도수치료 효과를 객관적으로 확인하기 위한 평가와 기록도 의무화된다. 또 도수치료에 앞서 단순 재활치료나 기본물리치료를 우선 시행하도록 하고, 정해진 기준 횟수를 초과한 진료에 대해서는 건강보험과 환자 본인에게 비용을 청구할 수 없도록 했다.

도수치료는 근골격계 질환을 대상으로 의사나 물리치료사가 30분 이상 시행하는 경우에 인정된다. 반면 피로 회복이나 체형 교정 등 개인적인 목적의 도수치료는 의학적 치료로 인정되지 않아 건강보험과 실손보험이 적용되지 않으며 전액 본인 부담으로 이용해야 한다.

정부는 이번 제도 시행으로 과잉진료가 줄고 가격도 안정될 것으로 기대하고 있다. 고형우 복지부 필수의료지원관은 “이번 제도 도입으로 도수치료 가격이 안정화되며, 불필요한 과잉 진료가 상당 부분 개선될 것”이라면서 “관리급여는 비급여 관리 체계를 강화하기 위한 필수적인 조치”라고 강조했다.

다만 의료현장에서는 벌써부터 우회 진료 가능성이 거론되고 있다. 도수치료 시간을 기존 30~60분에서 15분 단위로 쪼개거나, 건강보험이 적용되는 물리치료를 함께 시행하는 방식 등이 일부 의료계에서 공유되는 것으로 알려졌다.

이에 대해 조미희 심평원 급여전략부장은 “다양한 풍선 효과가 예상되고 있다. 비급여 보고제도나 실손보험 현황 등을 통해 통증 비급여 치료 가격 인상 등 도수치료 관리급여 적용에 따른 현상들을 모니터링할 계획”이라고 밝혔다.

장기간 치료가 필요한 환자의 치료 기회가 줄어들 수 있다는 우려에 대해서도 정부는 일정 부분 보완 가능성을 열어뒀다. 고 지원관은 “도수치료는 효과성이 낮게 권고돼 비급여로 진행됐던 것이고 의사회와 의학회에 문의했을 때도 횟수 제한은 15∼24회 정도가 적정하다는 의견을 받았다”며 “실손보험 자료로도 도수치료는 연 12회가 평균이어서 연 15회면 95%의 대상자를 커버할 수 있다”고 설명했다.

조 부장도 “(현장) 의견을 검토해서 더 필요한 분에게는 합리적인 대안이 있다면 확대하는 방안을 검토하겠다”라며 “환자 진료권에 대한 의견이 많이 있어서 의학회와 논의해 하반기 정도에 (제도 보완을) 검토할 계획”이라고 설명했다.

정부는 향후 3년 주기로 도수치료 운영 성과를 평가해 급여 유형과 세부 기준을 보완할 계획이다. 아울러 도수치료 외에도 경피적 경막외강 신경성형술과 방사선 온열치료 등 비급여 항목의 관리급여 전환도 검토하고 있다.

이번 제도가 과잉진료와 실손보험 누수를 줄이기 위한 첫걸음이라는 데에는 공감대가 형성되고 있지만, 실제 의료현장에서 새로운 비급여 항목으로 수요가 이동하는 이른바 ‘풍선효과’가 나타날 가능성도 적지 않다. 정부가 예고한 모니터링과 제도 보완이 실효성을 거둘 수 있을지가 향후 관리급여 제도의 안착 여부를 가를 핵심 변수로 꼽힌다.