5세대 실손은 보험료가 4세대 대비 30%, 1·2세대 대비 절반 이하 수준으로 떨어지지만 비급여 보장은 줄어드는 구조다. 갈아타기 셈법은 자신의 의료 이용 패턴과 연간 보험료·보험금 수령액을 어떻게 맞춰 보느냐에 따라 달라진다. [금융위원회 제공]

[헤럴드경제=박성준 기자] 5세대 실손의료보험이 6일 첫선을 보인다. 11월부터는 1·2세대 가입자를 겨냥한 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인’까지 잇따라 풀린다. 4000만 가입자를 거느린 ‘제2의 건강보험’이 다섯 번째 세대로 넘어가는 셈이다.

보험료를 30~50% 깎아주는 5세대로 갈아탈 것인지, 그대로 유지할 것인지, 아니면 11월 할인을 기다릴 것인지에 따라 가계 보험료 부담은 천차만별로 갈린다. 여기에 더해 1·2세대를 유지하되 일부 보장만 빼는 옵션까지 등장하면서 가입자의 선택지는 어느 때보다 넓어졌다.

다음은 금융위원회와 금융감독원이 진행한 브리핑 내용을 토대로 주요 궁금증을 정리한 문답.

동일 치료에 대해서는 보험금 수령액이 줄어들 수 있다. 다만 5세대 보험료가 워낙 저렴해 평균적인 가입자 입장에선 유리할 가능성이 높다. 실손 가입자의 65%는 보험금을 한 푼도 받지 않은 채 보험료만 내고 있고, 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 74%를 가져가는 구조다.

5세대도 암·심장·뇌혈관질환 등 중증 보장은 4세대 수준을 유지하고, 입원 자기부담 상한(연 500만원)이 새로 생겨 큰 병에 대한 안전망은 오히려 두꺼워졌다.

그렇지 않다. 1·2세대는 만기 100세에 자기부담금이 거의 없어 평생 두텁게 보장받을 수 있는 상품이다. 의료 이용이 많은 가입자라면 보험료 부담을 감내하면서 유지하는 게 낫다.

반대로 병원에 거의 가지 않는다면 11월 시행되는 선택형 할인 특약 또는 계약전환 할인을 활용해 보험료 부담을 크게 덜 수 있다.

가장 먼저 따져볼 것은 ‘연간 보험료 납입액’과 ‘예상 연간 보험금 수령액’ 비교다. 과거 3년간 받은 보험금에 가족력과 향후 의료 이용 계획을 더해 보험금 수령 예상액을 가늠한 뒤, 보험료 납입액과 견줘 보면 된다. 받은 게 낸 것보다 많거나 비슷하다면 기존 실손을 유지하는 쪽이 유리하다. 반대로 보험료만 일방적으로 내고 있다면 11월 두 카드 가운데 하나를 고르는 것이 좋다.

60대 여성 1세대 가입자를 기준으로 보면 현재 연 216만원(월 17만8489원)을 보험료로 내고 있는데, 작년 한 해 받은 실손보험금이 200만원에 못 미친다면 11월 카드를 검토할 만하다는 뜻이다.

먼저 앞으로 의료 이용은 늘 것 같지만, 도수치료 같은 비급여 치료는 거의 받지 않는 가입자라면 1·2세대를 그대로 두고 ‘선택형 할인 특약’을 활용해 보험료를 약 20% 깎는 방법이 있다. 이 경우 60대 여성 1세대 기준 연간 약 43만원이 빠진다.

지금은 중증 등으로 치료를 받고 있지만 회복 후엔 보험료 부담을 줄이고 싶다면 일단 1·2세대 보장을 누리다가, 치료가 끝난 뒤 선택형 할인 특약에 가입하는 길이 있다. 다만 이 특약은 1회만 가능하다는 점은 유의해야 한다.

청년층처럼 비중증 비급여 의료 이용이 많지 않을 것으로 예상되고, 보험료 자체를 크게 줄이고 싶다면 ‘계약전환 할인’을 통해 5세대로 갈아타는 게 가장 큰 폭의 인하 효과를 본다. 60대 여성 1세대 가입자가 5세대로 전환하고 3년간 50% 할인을 받으면 월 보험료는 17만8489원에서 2만1270원으로 88.1% 줄어든다. 3년간 누적 절감액은 약 566만원에 이른다. 40대 남성 1세대 가입자도 같은 방법으로 3년간 252만원을 아낄 수 있다.

6개월 이내 청약 철회가 가능하다. 3개월 이내는 보험금을 받았더라도 무조건 철회되고, 3~6개월은 보험금 수령 사유가 발생하지 않은 경우에만 철회된다. 다만 철회 후 다시 전환을 신청하는 경우에는 별도 심사를 거쳐야 한다.

또 가입 유형은 ▷주계약(급여)만 ▷주계약+특약1(중증) ▷주계약+특약2(비중증) ▷주계약+특약1+특약2 등 4가지로 자유롭게 선택할 수 있다.

현실적 한계 때문이다. 옵션 3가지만 해도 경우의 수가 8가지가 나온다. 10대 비급여를 메뉴판처럼 다 고르게 하면 좋겠지만 손해율 계산이나 우회치료 가능성까지 따져야 해 현실적으로 어려웠다.

근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 등 3대 비급여가 10대 비급여 중 50%를 차지하는 만큼 가장 효과 큰 것부터 우선 옵션화했다.

한국보건의료연구원이 의료기술 재평가에서 ‘권고하지 않음’으로 판정한 치료다. 효과성이 매우 적거나 위험 대비 효용이 낮은 경우가 해당한다. 대표적인 예가 암 면역증강제 3종 세트, 방사선 온열치료 등이다.

일부 의료기관에서 과잉 사용된다는 지적이 국회·언론에서 제기돼 왔던 항목들이다. 5세대에서는 특약1과 특약2 양쪽에서 모두 보장 대상에서 빠진다.

관리급여는 과잉 이용 우려가 큰 비급여 항목의 가격과 이용 기준을 정부가 직접 관리하는 제도다. 보건복지부는 이르면 7월 도수치료를 관리급여로 지정할 방침이며, 이 경우 수가는 4만원 안팎으로 정해질 가능성이 높다. 그동안 의원에 따라 5만원에서 25만원까지 들쭉날쭉했던 도수치료 가격이 평준화되는 셈이다.

다만 환자 본인 부담은 늘어난다. 관리급여로 지정되면 본인부담률 95%가 적용돼, 4만원짜리 도수치료를 받으면 3만8000원을 환자가 직접 내야 한다. 5세대 가입자의 경우 도수치료가 5세대 특약2 보장 대상에서 빠지지만, 관리급여로 지정된 항목은 ‘급여’로 분류돼 주계약(급여)에서 입원은 자기부담률 20%, 통원은 95%가 적용된다.

5월 5세대 출시와 7월 관리급여 지정 사이 두 달 시차에 대한 우려도 있지민, 보장 공백이라기보다는 정보 안내 강화로 풀어가야 할 영역이다. 관리급여 시행 이후엔 제도에 따라 정상 운영되는 만큼 공백으로 보긴 어렵다.

일정 부분 우려가 있다고 인정하지만, 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 높아져 사용 억제 효과가 작동할 것으로 본다.

5세대는 처음에 건강한 사람만 가입해 손해율이 곧장 튀지는 않을 것으로 전망된다. 장기적으로도 과잉 이용을 억제하면서 보험료 조정이 이뤄지면 시차는 있겠지만 안정화 궤도에 오를 수 있다.

자기부담률 50%를 적용하면 한 해 1000만원 한도까지 보험금을 받기 위해 비중증 비급여 치료비로 2000만원을 써야 하는데, 실제로 그만큼 사용한 가입자는 극소수다. 중증 비급여(특약1)는 별도로 5000만원 한도가 그대로 유지되기 때문에 큰 병 치료에는 영향이 없다.